¿Debemos acogernos a las nuevas recomendaciones de diagnóstico sobre hipertensión arterial? / Should we adhere to the new diagnostic recommendations for arterial hypertension?

grandes beneficios para la salud pública, sin embargo, estas ganancias tienen su precio. Con la obtención de más evidencias a partir de los ensayos clínicos, el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos y mejoras tecnológicas en medicina, la línea entre lo normal y anormal se hace muy tenue y pequeños cambios fisiológicos pueden tornar nuestra aparente normalidad en anormalidad. Es este el escenario al cual hemos desembocado en hipertensión arterial a raíz de la publicación reciente de la guía conjunta del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA por sus siglas en inglés)1, la cual considera que una presión arterial (PA) sistólica ≥ 120 mm Hg está elevada y clasifica la hipertensión estadio I a partir de 130/80 mm Hg. Esta nueva clasificación contrasta con lo publicado en la última guía Europea de hipertensión2 y en el denominado JNC83. La hipertensión arterial es uno de los factores con mayor riesgo atribuible en poblaciones (RAP). En el estudio realizado en Medellín, Colombia por nuestro grupo, se halló un RAP de enfermedad coronaria del 32% al tomar un punto de corte para hipertensión de 140/90 mm Hg, es decir que el 32% de eventos coronarios (infarto de miocardio, angina de pecho) se neutralizarían si la población en mención no fuera hipertensa4. Ahora, bajo los nuevos puntos de corte este valor sería del 40%. Los investigadores de la Organización Mundial de la Salud han encontrado que presiones sistólicas de más de 115 mm Hg o diastólica de más de 75 mm Hg explican el 49% de la incidencia de eventos coronarios y el 62% de ataques cerebrovasculares5, dato que concuerda con lo observado en nuestra población.

Evaluación de la costo-efectividad de un modelo integral de tratamiento ambulatorio en pacientes con síndrome coronario agudo: aplicación de un modelo de Markov probabilístico / Evaluation of the cost-effectiveness of an integral model of ambulatory treatment in patients with acute coronary syndrome: application of a probabilistic Markov model / Avaliação da relação custo-eficácia de um modelo integral de tratamento ambulatorial em pacientes com síndrome coronariana aguda: aplicação de um modelo probabilístico de Markov

RESUMEN Objetivo Evaluar la costo-efectividad de un modelo integral de tratamiento ambulatorio en pacientes que presentaron un síndrome coronario agudo. Métodos Se realizó una evaluación económica a partir de un estudio de intervención cuasi-experimental, que incluyó 442 pacientes con edades entre 30 y 70 años, quienes presentaron un síndrome coronario agudo. El grupo de intervención (n = 165) recibió un modelo integral de tratamiento ambulatorio fundamentado en el cuidado gestionado (disease management), mientras que el grupo control (n = 277) recibió rehabilitación cardiovascular convencional. Durante un año de seguimiento, se evaluó la presentación de reeventos cardiovasculares y hospitalizaciones. Se desarrolló un modelo de Markov probabilístico. La perspectiva de estudio se aplicó dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, incluidos los costos sanitarios directos; el horizonte temporal fue de 50 años con descuentos de 3,42% para costos y efectividades; y la medida de efectividad fue los años de vida ganados ajustados por calidad. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilístico y multivariante mediante de la simulación de Montecarlo. Resultados Durante el año de seguimiento, los costos directos relacionados con el valor pagado fueron en promedio de USD 2 577 para el grupo control y USD 2 245 para el grupo de intervención. En el análisis de sensibilidad probabilístico, 91,3% de las simulaciones se ubicaron en el cuadrante correspondiente a costos incrementales negativos y efectividades incrementales positivas (intervención evaluada de menor costo, más efectiva). En las simulaciones, se observó un ahorro promedio anual por paciente de USD 1 215 por cada año de vida ganado ajustado por calidad. Conclusiones El modelo integral de tratamiento ambulatorio implementado en pacientes que sufrieron un síndrome coronario agudo mostró ser menos costoso y más efectivo en comparación con el cuidado convencional. Por ser una alternativa dominante, se recomienda como modelo de cuidado en esta población.

ABSTRACT Objective To evaluate the cost-effectiveness of an integral model of ambulatory treatment in patients who presented an acute coronary syndrome. Methods An economic evaluation was made from a quasi-experimental intervention study, which included 442 patients aged 30 to 70 years who presented an acute coronary syndrome. The intervention group (n = 165) received an integral model of ambulatory treatment based on managed care (disease management), while the control group (n = 277) received conventional cardiovascular rehabilitation. During one year of follow-up, the presentation of cardiovascular events and hospitalizations was evaluated. A probabilistic Markov model was developed. The study perspective was applied within the General System of Health Social Security in Colombia, including the direct health costs; the time horizon was 50 years with discounts of 3.42% for costs and effectiveness; and the measure of effectiveness was quality-adjusted life years (QALYs). A probabilistic and multivariate sensitivity analysis was performed using the Montecarlo simulation. Results During the year of follow-up, the direct costs related to the value paid were, on average, USD 2 577 for the control group and USD 2 245 for the intervention group. In the probabilistic sensitivity analysis, 91.3% of the simulations were located in the quadrant corresponding to incremental negative costs and positive incremental effectiveness (evaluated intervention at a lower cost, more effective). In the simulations, an average annual savings per patient of USD 1 215 per QALY was observed. Conclusions The integral model of ambulatory treatment implemented in patients who suffered an acute coronary syndrome was found to be less expensive and more effective compared to conventional care. Considering it is a dominant alternative, it is recommended as a model of care in this population.

RESUMO Objetivo Avaliar a relação custo-eficácia de um modelo integral de tratamento ambulatorial em pacientes que apresentaram síndrome coronariana aguda. Métodos Uma avaliação econômica foi feita a partir de um estudo de intervenção quase experimental, que incluiu 442 pacientes com idade entre 30 a 70 anos que apresentaram síndrome coronariana aguda. O grupo de intervenção (n = 165) recebeu um modelo integral de tratamento ambulatorial com base em cuidados gerenciados (gerenciamento de doenças), enquanto o grupo controle (n = 277) recebeu reabilitação cardiovascular convencional. Durante um ano de acompanhamento, foi avaliada a apresentação de eventos cardiovasculares e hospitalizações. Um modelo probabilístico de Markov foi desenvolvido. A perspectiva do estudo foi aplicada no Sistema Geral de Segurança Social na Saúde da Colômbia, incluindo os custos diretos de saúde; o horizonte temporal foi de 50 anos com descontos de 3,42% em custos e efetividade; e a medida de eficácia foi os anos de vida ajustados pela qualidade (QALY). Uma análise de sensibilidade probabilística e multivariada foi realizada utilizando a simulação de Montecarlo. Resultados Durante o ano de acompanhamento, os custos diretos relacionados ao valor pago foram, em média, USD 2 577 para o grupo controle e USD 2 245 para o grupo de intervenção. Na análise de sensibilidade probabilística, foram localizadas 91,3% das simulações no quadrante correspondente a custos negativos incrementais e eficácia incremental positiva (intervenção avaliada a menor custo, mais efetiva). Nas simulações, observou-se uma economia anual média por paciente de US $ 1 215 por QALY. Conclusões O modelo integral de tratamento ambulatorial implementado em pacientes que sofreram síndrome coronariana aguda foi considerado menos caro e mais eficaz em comparação com os cuidados convencionais. Por ser uma alternativa dominante, é recomendado como modelo de cuidados nesta população.

Effect of a comprehensive ambulatory care model on outcomes of patients with acute coronary syndrome in Colombia / Efecto de un modelo integral de atención ambulatoria sobre los resultados en pacientes con síndrome coronario agudo en Colombia

OBJECTIVE: To evaluate the effect of a care program designed according to a comprehensive ambulatory care model (CACM) on the appearance of new cardiovascular/coronary events in patients with acute coronary syndrome. METHODS: Participants in this quasi-experimental intervention study included acute coronary syndrome patients 30-70 years old. The intervention group (n = 165) received care under the CACM, guided by an interdisciplinary team. The CACM included transitional care, risk stratification by severity, physiological profiling (impedance cardiography), and a treatment plan in accordance with current guidelines. The control group (n = 277) received conventional, recommended care in an ambulatory cardiac rehabilitation program. During one year of follow-up, the use of emergency and hospital services related to new cardiovascular and coronary events was evaluated. RESULTS: Differences in the numbers of cardiovascular events (P = 0.003) and coronary events (P = 0.006) experienced by patients were found between the control group and the intervention group. The instantaneous risk of a cardiovascular event (hazard ratio (HR) = 1.80; 95% confidence interval (CI): 1.17-2.75; P = 0.007) and of a coronary event (HR = 1.81; 95% CI: 1.13-2.90; P = 0.013), after adjusting for age, sex, smoking, and compromised coronary arteries, was higher in the control group than the intervention group. CONCLUSIONS: Provision of care under the CACM to patients who had experienced an acute coronary event reduced emergency room visits and rehospitalizations related to new cardiovascular and coronary events by 40%. The average "number needed to treat" (NNT) under the CACM to have an impact on one person (in this case, the prevention of one cardiovascular or coronary event), was 9 and 11 respectively, indicating it is cost-effective.

OBJETIVO:Evaluar el efecto de un programa de atención diseñado según un modelo integral de atención ambulatoria (MIAA) en la aparición de nuevos episodios cardiovasculares o coronarios en pacientes con síndrome coronario agudo. MÉTODOS: Como participantes en este estudio de intervención cuasiexperimental se incluyó a pacientes con síndrome coronario agudo de 30 a 70 años de edad. El grupo de intervención (n = 165) recibió atención mediante el MIAA, guiada por un equipo interdisciplinario. El MIAA incluyó la atención transitoria, la estratificación del riesgo según la gravedad, la realización de pruebas fisiológicas (cardiografía de impedancia) y un plan de tratamiento conforme con las directrices actuales. El grupo de referencia (n = 277) recibió la atención convencional recomendada en un programa ambulatorio de rehabilitación cardíaca. Durante el año en que se llevó a cabo el seguimiento, se evaluó el uso de los servicios de urgencia y hospitalarios relacionados con nuevos episodios cardiovasculares y coronarios. RESULTADOS: Se observaron diferencias en el número de episodios cardiovasculares (P = 0,003) y episodios coronarios (P = 0,006) experimentados por los pacientes del grupo de referencia y el grupo de intervención. El cociente de riesgo instantáneo de un episodio cardiovascular (HR = 1,80; IC de 95%: 1,17-2,75; P = 0,007) y de un episodio coronario (HR = 1,81; IC de 95%: 1,13-2,90; P = 0,013), tras ajustar para la edad, el sexo, el tabaquismo y las arterias coronarias afectadas, fue mayor en el grupo de referencia que en el grupo de intervención. CONCLUSIONES: La prestación de atención mediante el MIAA a los pacientes que habían experimentado un episodio coronario agudo redujo en 40% las visitas a servicios de urgencia y las rehospitalizaciones relacionadas con nuevos episodios cardiovasculares y coronarios. El número promedio de pacientes "que es necesario tratar" mediante el MIAA para que tenga repercusión en uno de ellos (en este caso, la prevención de un episodio cardiovascular o coronario), fue de 9 y 11 respectivamente, lo que indica que la intervención es eficaz en función de los costos.

El diagnóstico exacto de la hipertensión: la influencia del factor humano a pesar de las tomas repetidas / Accurate diagnosis of hypertension: the influence of human factor despite its repeated taking

Por más de un siglo, la medición de la presión arterial en el consultorio o clínica por el método auscultatorio, ha sido la forma tradicional de obtener la cifra de la presión arterial de un individuo . En las últimas dos décadas, este método convencional para el diagnóstico de la hipertensión arterial ha ocupado el centro de atención y se ha convertido en objeto de análisis para definir su precisión . Varias observaciones llevaron a concluir que un tercio o más de individuos a quienes se les evalúa la presión arterial en los consultorios, podían tener un diagnóstico inexacto de hipertensión, bien fuera debido al reconocido efecto de bata blanca, a la presencia de hipertensión oculta o por causa de otros factores que modifican una medición de la presión arterial . Con el desarrollo de nuevos dispositivos automáticos para medir la presión se encontró que las mediciones en el consultorio presentaban errores, unos debidos a la técnica del operador (médico, enfermera), otros ocasionados por prejuicios en la lectura (sesgos de observador) y finalmente aquellos provocados por factores relacionados con el individuo a quien se mide la presión arterial (efectos biológicos por ingestas previas, efecto de bata blanca, hipertensión oculta, rigidez arterial, entre otros). Para sortear este grado de imprecisión (cercana al 30%) en una condición tan común y de un alto costo para un sistema de salud, se han considerado varios factores que pueden llevar a mejorar el diagnóstico de la hipertensión esencial.

Puntos de corte del perímetro de la cintura para identificar sujetos con resistencia a la insulina en una población colombiana / Cut points of waist circumference to identify subjects with insulin resistance in a colombian population

Resumen Introducción: el síndrome metabólico (SM) es una condición clínica que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y se relaciona con resistencia a la insulina (RI). Aunque los consensos establecen la necesidad de puntos de corte específicos del perímetro de la cintura (PC) para cada país, con el fin de identificar sujetos con SM, en Colombia no han sido definidos. Objetivo: definir los puntos de corte del PC en hombres y en mujeres que mejor discriminan la presencia de RI, establecer la prevalencia de SM y verificar la relación entre el PC y RI. Material y métodos: en el contexto del estudio Diagnóstico del Riesgo Cardiovascular Global, Medellín 2007-2008, se realizó una evaluación clínica, antropométrica y de laboratorio. Con el índice de resistencia a la insulina HOMA (IR-HOMA) se definió la presencia de RI a partir del percentil 75. Se construyeron curvas de las características operativas del receptor (COR), se obtuvo el área bajo la curva (AUC) para cada sexo y se usó el índice de Youden para establecer el PC que mejor discriminaba la presencia de RI. Resultados: se incluyeron 800 sujetos, de los cuales 44.8% fueron hombres, con un promedio de edad de 50.3±12.1 e índice de masa corporal (IMC) de 26.1±4.7. Los sujetos con RI tuvieron mayor PC, triglicéridos y presión arterial, además, menor colesterol HDL que aquellos sin RI. Los valores que mejor discriminan la presencia de RI fueron 92 cm en hombres (sensibilidad 82.28%; especificidad 70.14%) y 84 cm en mujeres (sensibilidad 78.15%; especificidad 73.98%) (índice de Youden de 0.52 en ambos sexos). Para los hombres y mujeres el AUC fue 0.828 (IC 95% 0.780-0.876) y 0.815 (IC 95% 0.770-0.859), respectivamente, valor de p< 0.001. Se encontró correlación entre el PC e IR-HOMA (ρ=0.65 en los hombres y ρ=0.62 en las mujeres) y una prevalencia del SM del 44.9%. Conclusión: los valores de PC que mejor discriminaron la presencia de RI son 92 cm para hombres y 84 cm para mujeres. Este criterio podría ser utilizado para identificar sujetos con SM a nivel poblacional. (Acta Med Colomb 2013; 38: 118-126).

Abstract Introduction: the metabolic syndrome (MS) is a clinical condition that increases the risk of cardiovascular disease and is associated with insulin resistance (IR). Although consensus establish the need of specific cut points of waist circumference (WC) for each country in order to identify subjects with MS, these have not been defined in Colombia. Objective: to define the WC cut points in men and women that best discriminate the presence of IR, to establish the prevalence of MS and verify the relation between WC and IR. Material and methods: in the context of the Diagnosis of the Global Cardiovascular Risk study, Medellin 2007-2008, we conducted an anthropometric and laboratory clinical evaluation. With the HOMA insulin resistance (HOMA-IR) index, we defined the presence of IR starting from the 75th percentile. Curves of the receiver operating characteristics (ROC) were made and the area under the curve (AUC) for each sex was obtained and the Youden index was used to establish the WC that best discriminated the presence of IR. Results: 800 subjects were included, of whom 44.8% were male, with a mean age of 50.3 ± 12.1 years and body mass index (BMI) of 26.1 ± 4.7. Subjects with IR had higher WC, triglycerides and blood pressure and also lower HDL cholesterol than those without IR. The values that best discriminate the presence of IR were 92 cm in men (sensitivity 82.28%, specificity 70.14%) and 84 cm in women (sensitivity 78.15%, specificity 73.98%) (Youden index of 0, 52 in both sexes). For men and women, the AUC was 0.828 (95% CI 0.780-0.876) and 0.815 (95% CI 0.770 to 0.859), respectively, p <0.001. A correlation between the WC and IR-HOMA ( ρ= 0.65 in men and ρ= 0.62 in women) as well as MS prevalence of 44.9% was found. Conclusion: WC values that best discriminated the presence of IR are 92 cm for men and 84 cm for women. This criterion could be used to identify subjects with MS at the population level. (ActaMed Colomb 2013; 38: 118-126).

Evaluación hemodinámica no invasiva con cardiografía de impedancia: aplicaciones en falla cardíaca y en hipertensión arterial / Non-invasive hemodynamic evaluation with impedance cardiography: applications in heart failure and hypertension

La cardiografía de impendancia (CGI) representa un método no invasivo para la evaluación del estado hemodinámico latido a latido. Aunque se introdujo por primera vez hace más de 40 años, la CGI ha mostrado un resurgimiento en la última década, a partir de una serie de estudios clínicos que han demostrado su precisión en la estimación del volumen latido, tanto contra el "gold-standard" invasivo (termodilución), como contra los métodos de referencia no invasivos (ecocardiografía). Diversos estudios demuestran la utilidad de esta técnica en el manejo del paciente con falla cardíaca y en el enfoque diagnóstico y terapéutico de la hipertensión arterial, por lo cual constituyen actualmente dos de las aplicaciones clínicas más importantes de la CGI. En falla cardiaca, los cambios en el volumen de líquido del tórax y del gasto cardíaco evaluados por CGI, han demostrado ser predictores de descompensación aguda, incluso semanas antes del inicio de la sintomatología respiratoria; además, permiten identificar el origen cardiogénico o respiratorio de la disnea cuando el examen físico y los demás paraclínicos no son concluyentes. En los pacientes con hipertensión arterial no controlada o resistente, la CGI permite realizar una mejor caracterización del fenotipo hipertensivo y elegir la estrategia farmacológica más específica para intervenir la alteración hemodinámica predominante (resistencia vascular vs. gasto cardiaco elevado). En este artículo se realiza una revisión de los principios biofísicos de la CGI y su utilidad en la evaluación no invasiva del estado hemodinámico, así como una evaluación crítica de la literatura que da soporte a su aplicación clínica en el tratamiento de la falla cardíaca y la hipertensión arterial.

Impedance cardiography (ICG) represents a non-invasive method for hemodynamic assessment in a beat-to-beat basis. Since its introduction more than forty years ago, a renewed interest in the use of this technique during the last decade has been noticed, mainly as a result of a series of clinical studies showing its precision in the estimation of stroke volume either against invasive gold standard (i.e. thermodilution) or against non-invasive reference methods (i.e. echocardiography). On the other hand, ICG has demonstrated to be useful for the management of heart failure patients and for the diagnostic and therapeutic approach to hypertension, which currently constitute two of the major applications of ICG. In heart failure patients, changes in thoracic fluid content and cardiac output tracked by ICG have shown to be predictors of acute decompensation even weeks before respiratory symptoms appear; also allowing identification of a cardiac vs. respiratory origin of dyspnea when physical examination and laboratory tests are not conclusive. In the particular case of patients with uncontrolled or severe hypertension, ICG makes possible a better characterization of hypertensive phenotype leading to a more specific choice of pharmacological agents to treat the primary hemodynamic alteration (i.e elevated peripheral resistance vs. elevated cardiac output). The present review, provides a review of the biophysical principles of ICG and its precision in measuring stroke volume and present a critical assessment of the literature supporting its clinical application in the management of heart failure and arterial hypertension.

Relación de la resistencia a la insulina con la estructura, la función cardiaca y el metabolismo en adultos jóvenes no obesos / Relationship of insulin resistance with heart structure, function, and metabolism in young, nonobese adults

Introducción: aunque en diabéticos tipo 2 y obesos la resistencia a la insulina se relaciona con alteraciones en la estructura, la función cardiaca, el metabolismo de los lípidos y la glucosa, no se sabe si estos cambios ocurren en adultos jóvenes no obesos sin diabetes.Objetivo: evaluar la relación de la resistencia a la insulina con la estructura, la función cardiaca y el metabolismo en adultos jóvenes no obesos.Material y métodos: es un estudio epidemiológico de corte transversal, en adultos jóvenes entre 17 y 44 años a quienes se les realizó una evaluación de riesgo cardiovascular.Resultados: se incluyeron 249 individuos con una edad promedio de 24,7 ± 6,7 años y un índice de masa corporal (IMC) de 22,2 ± 2,9 kg/m2. Los individuos con resistencia a la insulina presentaron un mayor promedio en el IMC, la presión arterial sistólica (PAS) y cambios desfavorables en el metabolismo de los lípidos y la glucosa (valor p < 0,05). En el quintil 5 del índice de resistencia a la insulina HOMA (IR-HOMA) se encontró un mayor promedio en el grosor de la pared posterior en sístole del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección y la fracción de acortamiento endocárdico (valor p < 0,05). Entre el quintil 1 y 5 del IR-HOMA no se encontraron diferencias en la masa miocárdica ni en la función diastólica. Se presentó correlación entre el IR-HOMA y algunas mediciones ecocardiográficas durante la sístole ventricular.Conclusión: los adultos jóvenes no obesos con resistencia a la insulina, presentan cambios desfavorables en el metabolismo de los lípidos y la glucosa, aumento del acortamiento miocárdico y la función sistólica del ventrículo izquierdo, que sugieren una mayor estimulación cardiaca y contractilidad por activación del tono simpático.

Terapia de resincronización cardiaca: experiencia, seguimiento clínico y ecocardiográfico, y optimización del dispositivo con ecocardiografía / Heart resynchronization therapy: experience, clinical follow-up and optimization of the device with echocardiography

Antecedentes: en pacientes con falla cardiaca avanzada, clase funcional III-IV, la mortalidad alcanza el 50 porciento a un año y el 80 porciento a dos años. Algunos permanecen sintomáticos y tienen pobre estado funcional a pesar del tratamiento farmacológico. La terapia de resincronización cardiaca es una alterativa terapéutica que mejora la hemodinámica y los síntomas en estos pacientes. Objetivo: analizar la experiencia en el manejo de la falla cardiaca con dispositivos de terapia de resincronización cardiaca con o sin cardiodesfibrilador. Diseño metodológico: se realizó un estudio de intervención, sin asignación aleatoria de los pacientes, con evaluación antes y después de la intervención...

Antecedents: in patients with advanced heart failure, functional class III-IV, mortality reaches 50% at one year and 80% at two years. Some remain asymptomatic and have a poor functional state, regardless of the pharmacologic treatment. Heart resynchronization therapy is a therapeutic alternative that improves hemodynamic and symptoms in these patients. Objective: to analyze the experience in the management of heart failure with heart resynchronization therapy devices with or without cardio defibrillator. Methodologic design: an intervention study without aleatory patients' assignment, with evaluation before and after the intervention. Results: the cohort was constituted by 82 patients. 73% were men. Mean age was 65.4 ± 11.9 years. The etiology was non-ischemic in 50 patients and ischemic in 32. Mean initial ejection fraction was 19.4% ± 11.7%. Initial functional class was class III - IV in 85% of cases and all patients received optimal medical treatment. During the follow-up, it was observed improvement of functional class, diastolic function, diastolic diameter of left ventricle, ejection fraction, mitral insufficiency, left atrial area, systolic lung pressure, synchrony parameters and myocardial function index with statistical significant difference in relation to the initial value (p<0.05). Survival at 44 months was 72%. Conclusion: the experience with heart resynchronization therapy and clinical and echocardiographic follow-up of the studied patients is similar to that found in other studies described in the literature.

Miocardiopatía por estrés (miocardiopatía tipo takotsubo): presentación de un caso clínico y revisión de la literatura / Stress cardiomyopathy (Takotsubo): case presentation and literature review

La miocardiopatía por estrés o tipo takotsubo es un síndrome de aturdimiento miocárdico intenso, precipitado por situaciones de estrés agudo asociado con liberación suprafisiológica de catecolaminas. La disfunción ventricular izquierda es severa, característicamente reversible y de muy buen pronóstico. La arteriografía coronaria no demuestra lesiones coronarias significativas y la elevación de las enzimas de daño miocárdico es leve. También se conoce como miocardiopatía tipo takotsubo o como abombamiento apical transitorio del ventrículo izquierdo. Afecta con mayor frecuencia a mujeres ancianas y rara vez al hombre. Se presenta el caso clínico de una paciente con este tipo de miocardiopatía en el que se hace una revisión de la literatura, con énfasis en su forma de presentación clínica, hallazgos del electrocardiograma, enzimas cardiacas, alteraciones características de la contractilidad, fisiopatología, pronóstico y tratamiento.

Stress cardiomyopathy -Takotsubo cardiomyopathy- is a syndrome of intense myocardial stunning, resulting from acute stress situations accompanied by high catecholamine release. It is also known as Takotsubo cardiomyopathy or as transient apical left ventricular ballooning. Left ventricular systolic dysfunction is severe, reversible and has a good prognosis. Coronary arteriography doesn’t show significant coronary lesions and the serum enzymes elevation is minor. It affects predominantly old women and is very rare in men. A case of an old patient with this type of cardiomyopathy is presented and a review of literature is made, emphasizing its clinical manifestations, electrocardiographic findings, cardiac serum enzymes, characteristic contractility alterations, physiopathology, prognosis and treatment.

Bases genéticas de la hipertensión arterial esencial en Colombia: avances en nueve años de estudio / Genetic basis of essential arterial hypertension in Colombia: advances in nine years of work

Las enfermedades cardiovasculares se han consolidado como las principales causas de enfermedad y muerte no violenta en Colombia. La hipertensión arterial es el desorden cardiovascular más frecuente en nuestra nación, con una prevalencia que oscila entre 13 porciento y 23 porciento (1, 2). Por la alta frecuencia en la población adulta, la hipertensión arterial es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de enfermedad coronaria así como de enfermedad cerebrovascular y renal.Por más de cincuenta años se han investigado las causas de la hipertensión arterial y se ha descubierto que existen factores ambientales y genéticos que afectan la respuesta de órganos como el riñón o el cerebro y del sistema cardiovascular, que además provocan alteraciones en el control de la presión arterial y la hipertensión crónica. Algunos factores ambientales como exceso de calorías y sal en la dieta, sobrepeso, estrés sicosocial y consumo significativo de alcohol elevan la presión arterial (3), lo cual se ha corroborado en nuestra población (4). Sin embargo, poco se sabe acerca de qué factores genéticos participan en el desarrollo de la hipertensión. En la actualidad, se considera que el componente genético, aun no clarificado, determina un 30 porciento a 50 porciento de los niveles de presión arterial en las poblaciones (5).Para iniciar el estudio genético se tomó una población colombiana de tamaño mediano. De un total de 5.720 personas entre 18 y 65 años, se evaluaron 3.000, de donde se excluyeron individuos con primer grado de consanguinidad (1.998 sujetos). Se obtuvo la curva de distribución de la presión arterial con 1.002 individuos sin parentesco en quienes se estudiaron varios genes candidatos para hipertensión (6-22).Se ha encontrado que genes candidatos como el gen del angiotensinógeno (AGT) regulan la función renal y provocan retención de sal y vasoconstricción sistémica (23, 24). Otros genes están implicados en el trasporte molecular de sodio en el riñón, como el WNK1...

Aneurismas y seudoaneurismas de injertos venosos coronarios / Aneurysms and pseudo aneurysms from coronary venous grafts

Los aneurismas y seudoaneurismas de injertos de vena safena aortocoronarios, son una complicación inusual de la cirugía de revascularización miocárdica. En este reporte se presenta el caso de un paciente de género masculino de 61 años de edad, quien sufrió un infarto del miocardio de la pared inferior 14 años atrás. La angiografía coronaria mostró enfermedad severa de dos vasos. Se realizó anastomosis de la arteria mamaria interna izquierda, al tercio medio de la descendente anterior e injerto de vena safena al tercio distal de la arteria coronaria derecha. En marzo de 2003, consultó por dolor anginoso. La radiografía de tórax reveló una masa paracardiaca derecha. La arteriografía coronaria mostró aneurisma del puente venoso a la arteria coronaria derecha. Durante la evolución presentó hemoptisis masiva; se hizo cirugía y se halló fístula de aneurisma de puente venoso coronario al lóbulo medio del pulmón derecho. En este artículo se hace una revisión de la etiología, los hallazgos clínicos, la metodología diagnóstica y el tratamiento actual de esta entidad. Hasta la fecha de esta publicación se reportan aproximadamente 60 casos en la literatura inglesa.

Requerimientos mínimos esenciales en la formación del especialista en ecocardiografía del adulto en Colombia: propuesta presentada al ICFES/ASCOFAME / Minimal essential standards required for the training of a specialist in adult echocardiography in Colombia: a proposal presented to ICFES/ASCOFAME

En abril de 2003, la Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME) y el Instituto Colombiano para el Fomento de la Educación Superior (ICFES), convocaron a varios especialistas del país para discutir y escribir los estándares mínimos esenciales en la formación del especialista en ecocardiografía del adulto en Colombia. En este artículo se discuten entre otros, el perfil deseado del ecocardiografista, los requisitos para el ingreso a la especialidad, los objetivos generales y específicos de la especialidad, los contenidos teóricos básicos para la formación del especialista, la duración mínima del programa y los niveles de entrenamiento de acuerdo con el tipo de examen ecocardiográfico, como ecocardiografía Doppler, de estrés, perioperatoria y transesofágica. Estas recomendaciones siguen en términos generales, las guías de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y de la Sociedad Colombiana de Cardiología.

Nueva Mutacion en cardiomiopatia hipertrofica familiar / New mutation in familiar hipertrophic cardiomyopathy

Objetivo: describir las características clínicas, las pruebas diagnósticas (electrocardiográficas y ecocardiográficas), y el comportamiento genético (herencia, penetrancia y expresividad) y molecular (tipo de mutación específica y localización de ésta) en una familia con antecedente de muerte súbita y cardiomiopatía hipertrófica. Materiales y métodos: se realizó una descripción retrospectiva y prospectiva de 144 individuos pertenecientes a una familia con antecedente de muerte súbita a edades tempranas. Se determinaron las características clínicas y genéticas (patrón de herencia) en los individuos fallecidos (30). Entre los individuos vivos estudiados, en total 96, se determinaron en forma prospectiva las características fenotípicas (historia clínica, electrocardiograma, ecocardiograma, potenciales tardíos y Holter). Las características genotípicas de estos 96 individuos se obtuvieron luego de realizar la secuenciación de ADN. Resultados: se identificó una mutación aún no descrita en la literatura médica, Aspártico 190 Glicina, localizada en el gen de la troponina I (TNNI3), en catorce de todos los individuos estudiados. Se encontró que la disnea era el síntoma más común en los pacientes que presentaban la mutación. Se halló que la penetrancia de la mutación fue del 92.85 por ciento detectada por electrocardiografía, 76.92 por ciento por ecocardiografía, y combinando las dos pruebas fue del 76.92 por ciento. La sensibilidad electrocardiográfíca, ecocardiográfíca y la combinación de ambas pruebas para detectar la mutación, fue del 100 por ciento, 83.33 por ciento y 83.33 por ciento, respectivamente. La especificidad del electrocardiograma, el ecocardiograma y la combinación, fue del 100 por ciento, 98.21 por ciento y 98.18 por ciento, respectivamente. Se documentó muerte súbita en trece individuos entre los 14 y 40 años. Ningún individuo mayor de 40 años murió súbitamente. Conclusiones: esta es la primera descripción de una nueva mutación, Aspártico 190 Glicina, la cual es la causa de cardiomiopatía hipertrófica en esta familia. Dicha mutación se caracteriza por un comportamiento clínico agresivo

Ecocardiografía intraoperatoria epicárdica en la cirugía de la válvula mitral

Presentamos la experiencia con ecocardiografía epicárdica intraoperatoria en la evaluación de los apcientes que van a cirugía cardíaca con enfermedad valvular mitral, durante un período de cinco años (octubre de 1989 a diciembre de 1995). Sesenta y tres pacientes fueron evaluados; 18 tenían estenosis mitral pura, 34 presentaban insuficiencia mitral aislada y 11 tenían doble lesión mitral. Se evaluaron 7 comisurotomías, 13 comisurotomías y anuloplastias, 37 plastias y 6 recambios valvulares por prótesis mecánicas. Después de la cirugía 31 pacientes no tenían insuficiencia mitral residual, 28 pacientes con insuficiencia grado I y cuatro con insuficiencia grado II. Se encontró que la ecocardiografía epicárdica intraoperatoria fue un buen método para el seguimiento postoperatorio después de la reparación de la válvula mitral

Sensibilidad a la insulina y su relación con la presión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular

Antecedentes: existe gran interés por hallar las causas subyacentes de la enfermedad cardiovascular. Recientemente factores metabólicos como la respuesta tisular a la insulina han adquirido gran importancia, debido a que la hiperinsulinemia es un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular. Se evaluó el efecto de la sensibilidad a la insulina sobre la presión arterial y su relación con otros factores de riesgo cardiovascular. Métodos: se estudiaron 322 adultos sin enfermedad cardiovascular conocida, en la historia clínica se hizo énfasis en la medición del riesgo cardiovascular. Además, se tomaron muestras en ayunas para medir insulina y lípidos séricos; se practicó la prueba de tolerancia oral a la glucosa para determinar el índice de sensibilidad a la insulina (ISI) y el índice de resistencia a la insulina en ayunas (FIRI). Resultados: después de ajustar para el peso corporal, edad y sexo, los niveles séricos de insulina afectaron en forma significativa la presión arterial sistólica (r2=0.45; p<0.001) y diastólica (r2=0.35; p<0.001). Este efecto se acompañó de modificaciones adversas en las lipoproteínas plasmáticas (aumento de los triglicéridos y del colesterol VLDL con disminución en el colesterol-HDL). Así mismo, el peso modifió directamente los niveles de insulinemia en ayuno (r=0.37; p<0.001), independientemente de la edad. Conclusiones: estos resultados muestran que además de variables como el peso, edad y sexo que tienen efecto reconocido sobre la presión arterial, los niveles de insulinemia en ayuno a la sensibilidad a la insulina producen cambios adversos en la presión arterial y las lipoproteínas plasmáticas

Ecocarduiografía epicárdica en la cirugía de la válvula aórtica

La ecocardiografía epicárdica (EE) es un método diagnóstico que permite al cirujano valorar los resultados inmediatos de la cirugía valvular disminuyendo la morbilidad, mortalidad y las reintervenciones tempranas. Durante el período 1989 y 1995 se realizó EE en un grupo de 44 pacientes que fueron llevados a cirugía de válvula aórtica (7 con estenosis, 31 con insuficiencia y 6 con doble lesión). se evaluaron 32 valvuloplastias, 4 válvulas mecánicas, 4 homoinjertos, 3 comisurotomías y una cirugía de Ross. En 5 de los 44 pacientes la EE demostró insuficiencia aórtica severa y en otro obstrucción severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo, estos 6 pacientes fueron reintervenidos con resultados muy satisfactorios. La EE fue de gran utilidad en la evaluación de los resultados de la cirugía de la válvula aórtica

Seguridad y aplicación de la ecocardiografía de estrés con dobutamina en el diagnóstico de la enfermedad coronaria

Introducción: La utilidad de la ecocardiografía de estrés con dobutamina para la evaluación de la enfermedad coronaria, cada día es más reconocida. A pesar de su amplio uso en este país, hasta el momento no se ha publicado ningún trabajo que relate la experiencia nacional (solamente nuestro informe preliminar) de la experiencia con 132 pacientes). Métodos y Resultados: Se evaluaron en forma retrospectiva 343 pruebas de ecocardiografía de estrés con dobutamina realizadas en el laboratorio de ecocardiografía de la clínica cardiovascular Santa María de la ciudad de Medellín, durante el período comprendido entre septiembre de 1991 y mayo de 1995, con el objeto de definir la seguridad, el perfil de eventos adversos y la frecuencia de complicaciones. Las indicaciones para la realización de la ecocardiografía con dobutamina incluyeron la evaluación de la enfermedad coronaria; isquemia residual; riesgo perioperatorio de cirugía no cardíaca y viabilidad miocárdica. La dosis máxima de dobutamina utilizada inicialmente fue de 30 mcg/Kg/min y posteriormente se aumentó a 50 mcg/Kg/min. Se utilizó atropina en 150 (43.7 por ciento) pacientes. No se presentaron casos de infarto de miocardio, taquicardia ventricular sostenida, síncope ni muerte asociados con la dobutamina. Las principales razones para suspender la prueba fueron alcanzar o superar el 85 por ciento de la frecuencia máxima esperada; alcanzar la dosis máxima de dobutamina; inducción de angina; efectos colaterales no cardíacos; obstrucción dinámica intracavitaria; extrasistolia ventricular frecuente e hipotensión severa. Los principales efectos colaterales no cardíacos incluyeron mareo, diaforesis, náuseas y cefalea. La mayoría de estos efectos fueron bien tolerados y obligaron a la suspención de la prueba solamente en el 2.62 por ciento de los casos. Los síntomas cardíacos más comúnes fueron la angina típica, la extrasistolia ventricular, hipotensión, palpitaciones y disnea. No se presentó ningún episodio de arritmia que amenazara la vida del paciente. Conclusiones: La ecocardiografía de estrés con dobutamina fue realizada en forma segura, aun cuando se utilizaron dosis altas y suplementos de atropina. La prueba se realizó en un grupo heterogéneo, incluyendo pacientes de alto, sin complicaciones graves. Ningún paciente presentó una arritmia que amenazara la vida. Hallazgos similares a los obtenidos en el informe preliminar

Utilidad clínica de la ecocardiografía trasesofágica biplanar

La ecocardiografía trasesofágica ha demostrado ser un método que complementa la información obtenida por la ecocardiografía trastorácica. Describimos la utilidad clínica de la ecocardiografía trasesofágica biplanar en 342 pacientes con múltiples patologías cardíacas. Brevemente se discuten los problemas cardíacos en los cuales esta técnica ha demostrado su mayor utilidad